مرجع مسودة — المراجعة التحريرية قيد الانتظار
معدل رفض المطالبات التأمينية
نسبة مطالبات التأمين المؤهلة التي صدر بشأنها قرار خلال الفترة المختارة وسُجلت كمرفوضة وفق قواعد حالة المطالبة المتفق عليها.
سؤال الأعمال
ما نسبة مطالبات التأمين المؤهلة التي صدر بشأنها قرار وسُجلت كمرفوضة؟
المعادلة
معدل رفض المطالبات التأمينية = مطالبات التأمين المؤهلة المرفوضة ÷ مطالبات التأمين المؤهلة التي صدر بشأنها قرار × 100.
ملاحظات الحساب
حدّد هوية المطالبة وحالة صدور القرار وحالة الرفض وفترة التقرير ومعالجة الرفض الجزئي وربط إعادة التقديم وما إذا كان الأساس عدد المطالبات أو قيمتها.
إرشادات الحالات الخاصة
لا تضع المطالبات المعلقة في المقام. تجنب العد المزدوج للمطالبات المصححة أو المعاد تقديمها، وبيّن ما إذا كانت التسويات أو القرارات اللاحقة تُنسب إلى الفترة الأصلية أو فترة القرار.
البيانات المطلوبة
| المدخل | النوع | الحالة | مصادر البيانات المتاحة |
|---|---|---|---|
| مطالبات التأمين المؤهلة المرفوضةالعدد المجمّع للمطالبات المؤهلة المسجلة كمرفوضة بعد صدور القرار. | رقم | مطلوب | نظام مواعيد · Excel · Google Sheets · سجلات يدوية |
| مطالبات التأمين المؤهلة التي صدر بشأنها قرارالعدد المجمّع للمطالبات المؤهلة ذات حالة قرار نهائية وفق القواعد الموثقة، باستثناء المطالبات المعلقة. | رقم | مطلوب | نظام مواعيد · Excel · Google Sheets · سجلات يدوية |
التفسير
استخدم هذا المؤشر الإداري المجمّع فقط عندما توجد مطالبات تأمينية. افصل المطالبات المعلقة والرفض الجزئي والمطالبات المصححة أو المعاد تقديمها وعرض عدد المطالبات عن عرض قيمتها.
تنبيه
استخدم السجلات المجمّعة فقط. لا تُدرج الأسماء أو معرّفات السجلات الفردية أو أي معلومات صحية شخصية أخرى. يجب أن يلتزم التطبيق بمتطلبات الخصوصية والرعاية الصحية والتأمين السارية. استبعد السجلات التي لا يمكن تصنيفها باتساق.
توصية التنفيذ
اتفق مع مسؤولي الإدارة والمالية على هوية المطالبة وحالات القرار المجمّعة، واعرض أساس عدد المطالبات وأساس القيمة كلٌّ على حدة.
إرشادات تحديد الهدف
حدّد هدفاً سياقياً لـمعدل رفض المطالبات التأمينية بالاستناد إلى فترات تاريخية قابلة للمقارنة، ثم عدّله وفق سياسة الجدولة والطاقة التشغيلية والموسمية ومزيج الخدمات وجودة البيانات. راجع الهدف مع مسؤول التشغيل؛ قد يؤدي خفض الرفض عبر تقديمات غير مدعومة أو تصنيف مبكر إلى إعادة عمل وتشويه المؤشر.